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Unfallbogen Kletterhallen

Unfallbogen der DAV Sicherheitsforschung

Füllen Sie bitte dieses Formular im Fall eines Unfalls aus.

Allgemeines

Unfalldatum

Kletterhalle

Unfallaufnehmender

private Person

Kletterhallenpersonal

Name*

Mail-Adresse wg. Rückfragen*

Unfallhergang

Unfall geschah beim

Bouldern

Toprope-Klettern

Ablassen

Vorstiegs-Klettern

Der Rahmen war

Privates klettern

Kurs / Ausbildung

Unfallausgang

Anprall an der Wand

Bodensturz

Unfallausgang-Beschreibung:

Benutztes Sicherungsgerät

Schwierigkeit der Route

Genauer Unfallhergang: (z.B. Unfallsituation, Sturzhöhe, vermutete Ursachen):

Verletzungen

Einsatz Rettungsdienst

Nein

Ja

Verletzungen Kletterer:

Sicherer:

Handverbrennungen

Nein

Ja

Wenn Handverbrennungen vorhanden

links

rechts

weitere Verletzungen

Verunfallter Kletterer / Boulderer

Geschlecht:

männlich

weiblich

Alter in Jahren

Gewicht in kg

Erfahrung: Klettert seit wie viel Jahren?

Klettert an wie viel Tagen im Jahr?

Ausbildung

Keine

Kletterschein

Fachübungsleiter

Falls Ja, genaue Bezeichnung der Ausbildung

Sicherer

Geschlecht:

weiblich

männlich

Bremshand:

links

rechts

Alter in Jahren

Gewicht in kg

Erfahrung: Klettert seit wieviel Jahren?

Erfahrung: Klettert an wie viel Tagen im Jahr?

Ausbildung:

Keine

Kletterschein

Fachübungsleiter

Falls ja, genaue Bezeichnung der Ausbildung

*Die Kontaktadresse wird nur intern für Nachfragen bei unklaren Unfallhergängen verwendet. Die Auswertung der Unfälle erfolgt anonymisiert.

Mit (*) markierte Felder sind Pflichtfelder

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Unfallbogen zum Download:

Unfallerfassungsbogen Kletterhallenunfälle Formular.pdf , 888 kb

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